1. TỔNG QUAN
Bệnh
viêm phổi là tình trạng tổn thương nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 bên phổi hoặc một thùy của phổi.
Ở
trẻ em, viêm phổi có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường thấy ở
nhóm trẻ nhỏ từ 0-5 tuổi. Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi – 35%, kế
đến là tiêu chảy 22%[1]. Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng
là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân. Nguyên nhân viêm phổi
thay đổi tùy theo lứa tuổi[2, 3]:
-
Trẻ dưới 5 tuổi thường là do vi khuẩn như Streptococcus nhóm B (pneumonia,
pyogenes), Listeria momocytogenes, H.influenza.s,S.aureus,Branhamella
catarrhalis.
-
Trẻ dưới 2 tháng thường là do Klebsiella pneumonia, E. coli, VK gram âm.
-
Trẻ từ 5-15 tuổi thường gặp do virus respiratory syncitial (RSV), H.influenza,
Mycoplasma pneumoniae,S.pneumoniae..
-
Ngoài ra còn có ký sinh trùng, nấm,lao.
Mặc
dù cũng hiếm gặp nhưng Histoplasmosis toxoplasmosis và candida cũng có thể gây
viêm phổi ở trẻ em trong một số hoàn cảnh đặc biệt.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1 Lâm sàng:
Triệu
chứng hô hấp: có giá trị chẩn đoán nhưng nhiều khi không rõ ràng ở trẻ nhỏ :
– Dấu hiệu ho và sốt:
Ho:
ban đầu ho khan, sau có đàm, trẻ nhỏ hoặc trẻ yếu có khi không ho hoặc ho ít.
–
Thở nhanh là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán viêm phổi cao nhất:
Nhịp
thở ≥ 60 lần/phút đối với trẻ < 2 tháng tuổi và
Nhịp
thở ≥ 50lần/phút đối với trẻ 2 tháng – <12 tháng tuổi và
Nhịp
thở ≥ 40lần/phút đối với trẻ 1-<5 tuổi và
Nhịp
thở ≥ 30lần/phút đối với trẻ 5 tuổi trở lên..
Đếm
nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc khi ngủ và phải đếm trong 1 phút.
+
Khò khè có thể có khoảng 30% ở trẻ lớn bị viêm phổi do mycoplasma.Tuy nhiên,
các trẻ này cũng dễ nhầm với hen nếu không chụp Xquang phổi.
+
Dấu hiệu khác : tím tái da niêm,bỏ
bú,không uống được,li bì,co giật.(dấu hiệu nguy hiểm).rút lõm lồng ngực, co kéo
cơ liên sườn, rút lõm hõm trên ức. phập phồng cánh mũi, thở rên rỉ(dấu hiệu suy
hô hấp)…
+
Gõ đục khi có tràn dịch hoặc đông đặc.
+
Nghe: phế âm thô, tiếng vang thanh khí quản, phế âm giảm, ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ
của viêm phế nang, ran rít, ran ngáy…
+
Triệu chứng khác đi kèm:Viêm cơ, nhọt da, viêm xương, viêm tai giữa, viêm
amydal, viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim…
Viêm
phổi trẻ em , không nhất thiết chờ kết quả cận lâm sàng, nếu được chẩn đoán và
điều trị sớm thì diễn tiến thường tốt và khỏi bịnh sau 7-10 ngày. Nếu trẻ đến
muộn hoặc điều trị không đúng mức, nhất là trẻ dưới 12 tháng, thì tử vong rất
cao
2.2 Cận lâm sàng:
X-quang
phổi:
Là
tiêu chuẩn chính của chẩn đoán dùmột mình X-quang phổi không thể xác định chẩn
đoán hoặc xác định tác nhân bệnh được;( X-quang thường không tương xứng với biểu
hiện lâm sàng, nhất là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ)
_S.
pneumoniae: hình ảnh mờ đồng nhất phân thuỳ hoặc thuỳ phổi,hoăc hình các khối
tròn trên phim.
_S.
aureus: hình ảnh thâm nhiễm lan toả 2 bên, nhiều áp xe nhỏ.
_Virus,
M. pneumoniae: hình ảnh tổn thương mô kẽ.
Công
thức máu:
–
Bạch cầu tăng trên 15.000/mm3 với ưu thế đa nhân trung tính gợi ý viêm phổi do
vi trùng.
CRP: tăng trên 20mg/l trong viêm phổi cấp do vi
trùng.
Xét
nghiệm đàm (soi, cấy): ở trẻ lớn ho khạc được,
Trẻ
nhỏ thì hút dịch phế quản hoặcdịch NTA
tìm tạp trùng ,nấm,AFB.Để phân biệt viêm phổi do lao xét nghiệm Genexpert.
Cấy
máu: đặc hiệu xác định được tác nhân gây bệnh nhưng không phải lúc nào cũng
dương tính,nếu nghi ngờ nhiểm trùng huyết.
Xác
định kháng nguyên vi khuẩn: bằng điện di miễn dịch đối lưu hoặc ngưng kết hạt
latex.
Các
xét nghiệm khác:
–
PCT (Procalcitonine là dấu ấn đánh giá tình trạng nhiễm trùng) Giá trị bình thường:
PCT <0,05 ng/ml.
+
Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
+
Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu đang trị liệu
kháng sinh giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
+
Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
+
Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
+
Giá trị PCT 0,50 – 2,0 (ng/ml): Nhiễm
khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc
tim…
+
Giá trị PCT 2,0 – 10 (ng/ml): Đáp ứng
viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm
khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
+
Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết
nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.
–
Sinh thiết, chọc hút qua da: hay gây biến chứng xuất huyết, tràn máu màng phổi,
tràn khí màng phổi nên ít dùng.
2.3 Chẩn đoán:
-
Viêm phổi rất nặng:ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau
:
+
Tím tái đầu chi,môi niêm, SpO2<90%.
+
Bỏ bú hoặc bú kém,không uống được.
+
Co giật, li bì –khó đánh thức.
+
Suy hô hấp nặng.
-
Viêm phổi nặng: ho hoặc khó thở kèm theo một trong các dấu hiệu sau:
+
Thở co lõm lồng ngực.
+
Cánh mũi phập phồng.
+
Rên rỉ (ở trẻ < 2 tuổi ).
+
Không có dấu hiệu nguy hiểm.
+
Mọi trường hợp viêm phổi trẻ dưới 2 tuổi được đánh giá nặng.
Viêm
phổi: khi hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng
và rất nặng
Đa
số trẻ em viêm phổi không xác định được tác nhân gây bệnh, thường điều trị theo
kinh nghiệm.
2.4 Chẩn đoán phân biệt:
-
Lao phổi: trẻ có ho kéo dài trên 2 tuần, có tiếp xúc nguồn lây, IDR ≥ 10mm, VS
tăng, AFB đàm hoặc dịch dạ dày dương tính.
-
Dị vật đường thở: trẻ có hội chứng xâm nhập, dị vật gây viêm phổi kéo dài hoặc
lặp đi lặp lại.
-
Suy tim.
-
Toan máu: trẻ thở nhanh không tương xứng với tổn thương của phổi trên X-quang.
3. ĐIỀU TRỊ :
3.1. Nguyên tắc điều trị:
-
Sử dụng kháng sinh
-
Hổ trợ hô hấp (nếu cần)
-
Hổ trợ dinh dưỡng
-
Điều trị biến chứng
3.2 Điều trị viêm phổi:
Nếu
trẻ chưa được điều trị kháng sinh thì kháng sinh ban đầu được chọn là 1 trong 2
loại:
-
Amoxicillin 50mg/kg/ngày, chia làm 3-4 lần uống, dùng trong 5 ngày, hoặc
-
Trimethroprim-Sulfamethoxazol 48 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống, dùng trong 5
ngày.
-
Nếu sau 2 ngày không cải thiện lâm sàng đổi sangCephalosporine thế hệ thứ
2(Cefuroxim,…) hoặc Amoxicillin + Clavulanic acid.
-
Macrolid(Erythromycin,Clarithromycin,Azithromycin,…) là kháng sinh thay thế
trong trường hợp dị ứng với beta lactam,kém đáp ứng với điều trị kháng sinh ban
đầu hay nghi ngờ vi khuẩn không điển hình.
Điều
trị viêm phổi nặng :
+
Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy khi trẻ tím tái hoặc SpO2< 90% hoặc thởnhanh hoặc rút lõm lồng ngực nặng.
Thở
NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi) khi thất bại với thở oxy
+
Kháng sinh:
-
Đối với phế cầu, thuốc được lựa chọn Ceftriaxon 75mg/kg/ngày hoặc Cefotaxim
150mg/kg/ngày .
-
Đối với H. Influenzae: Cefotaxim 150mg/kg/ngày hoặc Ceftriaxon 75 mg/kg/ngày
(TM 7 ngày sau đó uống đủ 14 ngày).
-
Đối với tụ cầu: Vancomycin 40mg/kg/ngày
chia 4 lần điều trị 4 tuần.
Trên
thực tế không dễ dàng xác định được tác nhân gây bệnh là vi khuẩn
hay virút,cho dù đa số trường hợp (80-85%) viêm phổi ở trẻ em là virút,nhưng vì
tỉ lệ trẻ bị bội nhiễm rất cao nên kháng
sinh là thuốc đươc sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng.
-
Đối với trẻ 2 tháng đến dưới 5tuổi kháng sinh lựa chọn ban đầuCephalosporin thế
hệ thứ ba:
+ Cefotaxim 200mg/kg/ngày-TMCchia 3-4 lần.
+
Ceftriaxon 80mg/kg/ ngày –TB/TMC 1lần.
+
Nều nghi ngờ tụ cầuVancomycin hoặc Clindamycin.
Đối
với trẻ dưới 2 tháng tuổi mọi trường hợp viêm phổi đều được xem là viêm phổi nặng,kháng
sinh ban đầu nhằm vào cả vi khuẩn gram âm và trực khuẩn gram dương (Cephalosporin
III và Gentamycin 7.5mg/kg -1 lần/ngày hoặc Amikacin 15mg/kg/ngay TB 1- 2 lần.)
Thời
gian điều trị tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh ,trung bình
10 ngày,với Staphylococcus 3-6 tuần.Sau thời gian này không cải thiện lâm sàng cần
thay đổi nâng bậc kháng sinh (Cephalosporin III +Quinolon -àCephalosporin IV
+Vancomycin ..)
+
Điều trị hỗ trợ khác:
Dinh
dưỡng, hạ sốt, dãn phế quản, giảm ho, xoay trở, vật lý điều trị…
+
Điều trị biến chứng:
Tràn
dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi…
